Рекомпрессия в воде

…….если бы описанное случилось во Флориде или Сан-Диего, всё произошло бы, как в учебниках: через пять минут за пострадавшим прибыл бы вертолёт DAN, спасатели Малибу с красивыми фигурами тут же за две минуты привели бы его в чувство, а ещё через 5 минут он уже лечился бы в барокамере под контролем лучших специалистов с ослепительными улыбками на лицах

Рекомпрессия под водой

Если нет возможности немедленно транспортировать пострадавшего в барокамеру, можно провести лечебную рекомпрессию в воде – здесь-же, на месте погружения. Сам пострадавший может взять на судне запасной акваланг и снова уйти на глубину, а затем потихонечку оттуда выбираться. Можно посигналить партнеру или страхующему, чтобы они спустили на конце дополнительный акваланг или не поленились и доставили аппарат собственноручно. Этот метод запрещен любительскими федерациями,

отвергается многими специалистами и не одобряется многими операторами барокамер и спецфизиологами. Рекомпрессия в воде строго не рекомендована такими уважаемыми организациями, как PADI и DAN (Divers Alert Network). На всех любительских курсах неустанно повторяют: рекомпрессия в воде недопустима! Если человеку плохо, его срочно нужно везти в барокамеру, подключив к источнику чистого кислорода.

Но практика применения рекомпрессии в воде говорит об обратном. Её часто используют профессиональные ловцы моллюсков, жемчуга и кораллов в Австралии и на Гавайях. Многии из тех, кто пережил серьёзные костно-мышечные формы ДБ в результате многократных глубоководных погружений за своей добычей, были бы прикованы к инвалидной коляске или вообще не выжили, если бы не совершили немедленного рекомпрессионного погружения сразу после того, как ощутили симптомы ДБ. А что было бы с ними, если бы окружающие испугались ответственности и покорно повиновались общепринятым правилам? Сейчас этого уже не узнать. Вполне понятно опасение противников рекомпрессии в воде (далее РВ) помещать пострадавшего в не контролируемую ситуацию под воду, где есть риск переохлаждения, опасность расходования воздуха до окончании баротерапии, риск усугубления ДБ и проч. Но недавно наиболее продвинутые специализированные лаборатории обнародовали три формально обоснованные метода РВ, уже отработанных на практике. Все они включают длительную декомпрессионную остановку на 9 и 6 м с дыханием нитроксом и чистым кислородом.

Существует множество негативных факторов, сопровождающих  РВ и отрицательно воздействующих на пострадавшего, которые были к тому же преувеличенны подводным сообществом. К таким недостаткам  РВ в первую очередь относят риск утопления: в зависимости от тяжести симптомов  ДБ, пострадавший может ненадёжно держать во рту регулятор. Но даже если он в сознании и привычно дышит через регулятор, всё же риск утопления под водой больше, чем на борту катера. Во-вторых, общение под водой весьма ограничено и сводится к набору сигналов, не  всегда полно и точно описывающих весь букет ощущений, испытываемых пострадавшим. В-третьих, под водой возникает опасность переохлаждения – ведь лечебную рекомпрессию приходится проводить довольно продолжительное время. Гипотермия приводит к сжатию подкожных сосудов, что замедляет рассыщение азотом. Хотя активное движение согревает человека и расширяет сосуды, это также приводит к образованию азотных пузырьков в крови. Существуют также «местные»  неудобства связанные с ядовитыми медузами,  акулами, приливно-отливными течениями, неожиданно возникающими штормами, ливнями и другими особенностями окружающей среды. При использовании чистого кислорода или высокопроцентного нитрокса высокое парциальное давление кислорода может привести к СЦНС (синдрома центральной нервной системы), проявляющегося в первую очередь судорогами, из-за которых регулятор может выпасть изо рта. И, наконец, ещё один недостаток РВ – неполное осознание пострадавшим симптомов ДБ из-за эффекта погружения тела в воду: постоянный контакт кожи с водой притупляет ощущения локального онемения, боли, раздражительности кожи и т.д., что затрудняет и без того проблематичную диагностику.

Мы насчитали так много недостатков РВ, что возникает вопрос: зачем она? Может, правы её противники, и место пострадавшего – на больничной койке в барокамере? Преимущества РВ только два, но они перекрывают весь длинный перечень отрицательных эффектов. Первое – эффективное и, главное, немедленное уменьшение и выведение из организма азотных пузырьков. Ведь любой транспорт в барокамеру более или менее продолжительного времени, в течение которого состояние пострадавшего будет неминуемо ухудшаться. Конечно, если ЧП произошло в получасе хода до ближайшей барокамеры, сомневаться нечего, но этот идеальный вариант возможен довольно редко. Значительно чаще пациенту приходится ждать вертолёта несколько часов, а потом ещё столько же лететь – тем временем ДБ примет угрожающую для жизни форму и может вызвать необратимые изменения в тканях организма. Характерен случай, который произошёл в Египте со швейцарскими дайверами весной 2000 г. Группа совершала дайв-сафари по стандартному южному маршруту. У рифа Эльфинстоун, известрому обрывистыми стенами, большой глубиной и быстрыми течениями, одного из дайверов вынесло на поверхность, и у него развились признаки лёгкой формы ДБ. Вместо того чтобы немедленно опустить его для рекомпресси на глубину 5 – 6 м., швейцарцы – законопослушные граждане – вызвали по радио вертолёт из Кургады и принялись ждать. Они прождали два часа и связались снова: им ответили, что вертолёт вылетает. Прошло ещё два часа – железной птицы (или, если угодно, стрекозы) не видать. Тогда они связались снова и получили ответ, что не могут найти вертолётчика, но скоро найдут обязательно. Ещё через три часа оказалось, что необходимо специальное разрешение, которое уже подписывают, а к ночи выяснилось, что вертолёт вообще несправен. Меж тем пострадавшему становилось всё хуже и хуже, и лёгкая поначалу ДБ развилась в костно-мышечную форму. Товарищи вызвали Каир, и тот ответил, что вертолёт вылетит через пять минут. Но через пять минут он не вылетел, равно как и через два часа, а потом ещё через три, а к утру оказалось, что он тоже небоеспособен. К рассвету следующего дня приняли решение идти в ближайшую гавань Марса  Галеб и оттуда самим везти пациента в хургадинскую барокамеру. Судно снялось с якоря и через два с половиной часа подошло к порту. Ещё через 4 ч. жуткой пыльной дороги несчастный наконец-то попал в барокамеру. К этому моменту он уже был разбит параличом и едва дышал. В барокамере его подлечили и отправили домой в Швейцарию для завершения курса лечения, потому что возмож потому что возможности местных врачей не годились для столь сложного случая. В самолёте несчастному стало плохо и его, еле живого, прямо из аэропорта привезли в бароцентр, где он и пробыл два месяца. У него развился острый остеонекроз, многие ткани были необратимо повреждены большими скоплениями пузырей. Сегодня он прикован к инвалидной коляске, но врачи смотрят в будущее с оптимизмом и обещают поставить его на ноги. На лечение ушло несколько месяцев, десятки тысяч долларов и великое множество нервных клеток. И всё это несчастье можно было предотвратить простым повторным погружением на 5 – 6 м для рекомпрессии! Пример очень поучительный и показывает всю гигантскую пропасть между идеальной теорией в книжках и практикой в реальных условиях. Возможно, если бы описанное случилось во Флориде или Сан-Диего, всё произошло бы, как в учебниках: через пять минут за пострадавшим прибыл бы вертолёт DAN, спасатели Малибу с красивыми фигурами тут же за две минуты привели бы его в чувство, а ещё через 5 минут он уже лечился бы в барокамере под контролем лучших специалистов с ослепительными улыбками на лицах…

Ведущие физиологи утверждают, что немедленная рекомпрессия не позже чем через 5 мин после всплытия существенна для быстрого устранения пока ещё мелких (около 100 микрометров в диаметре) пузырьков. Она поможет не допустить формирования крупных пузырей, повреждения тканей, разрушения сосудов и нарушения кровообращения – т.е. всего того, что обязательно успевает произойти во время транспорта в барокамеру. Если же при этом пострадавший дышит кислородом, то рассыщение азотом значительно быстрее и эффективнее.

В настоящее время разработаны и применяются на практике три официальных метода РВ. Первый – так называемый «Австралийский метод» – опубликован в 1976 г. Он заключается в проведении декомпрессионной остановки на глубине 9 м на 30 – 90 мин (в зависимости от тяжести ДБ) и в постепенном подъёме на поверхность с постоянной скоростью 1 м за 12 мин. При этом пострадавший дышит чистым кислородом через полнолицевую маску – дабы избежать выпадения регулятора изо рта в случае кислородных судорог.

Метод ВМФ США, предложенный в 1985 г. и поддерживаемый TDI, сходен с предыдущим: остановка на 9 м в течение 60 мин в случае костно-мышечной формы ДБ и 90 мин при нейрологической, затем останановки на 6 м и 3 м общей продолжительностью 60 мин, при этом дыхание чистым кислородом из ребризера или полнолицевой маски.

«Гавайский метод», с 1986 г. применяемый гавайскими глубоководными легководолазами и охотниками за чёрным кораллом, похож на австралийский, но в дополнение включает спуск на глубину, на 9 м превышающая ту, где исчезают симптомы ДБ: максимальная глубина лечебного спуска 50 м, затем замедляющийся подъём до 9 м и часовая декомпрессионная остановка при дыхании чистым кислородом.

Официальная статистика свидетельствует, что из 527 зарегистрированных случаев проведения РВ 462 закончились полным исчезновением симптомов ДБ; в 14 случаях симптомы значительно ослабели, но всё же оставались и требовали завершения лечения в барокамере. Никто из пострадавших не жаловался на ухудшение состояния под водой – если ДБ не исчезала вовсе, то, по крайней мере, приобретала более мягкую форму. Самое смешное, что декомпрессия практически во всех зарегистрированных случаях РВ проводилась на сжатом воздухе: грубо говоря, заболевшие просто брали свежие аппараты и немедленно уходили под воду для рассыщения. Никто из них и не подозревал о существовании научно обоснованных методов РВ, которые сделали бы их лечение ещё более эффективным и надёжным.

Ниже описано лишь несколько случаев из тысяч реальных случаев, имевших место быть в 1999 году в разных концах земного шара.

                                       

ХРОНИКА   ПРОИСШЕСТВИЙ

Гавайи. Четыре рыбака работали парами на глубине 60 м. Каждая пара совершала по два погружения на одном месте. У обоих членов второй пары проявились признаки тяжёлой нейрологической ДБ после выхода на поверхность. Капитан катера начал движение  к барокамере ВМФ, находившейся в полутора часах от места происшествия: полчаса на катере, а затем час на вертолёте. Один из пострадавших вдруг отказался ехать в барокамеру и предпочёл пройти РВ. Он взял два полных баллона и, сказав капитану, чтобы тот забрал его после того, как отвезёт его товарища в барокамеру, перевалился через борт и исчез в волнах. Он ушёл на глубину 10 м и начал декомпрессию. Через два часа капитан подобрал его в том же месте, уже здорового, без каких-либо признаков ДБ. Его товарищ умер от ДБ в вертолёте по пути в

барокамеру…

Гавайи. Совершая одиночное погружение на 60 м, дайвер запутался в верёвках и питомзах. Распутываясь и освобождаясь, он превысил запланированное время на дне более чем на 10 мин и израсходовал воздух, который намеревался использовать для декомпрессии. Начав всплытие, он с ужасом обнаружил, что якорь сорвало и якорного конца на положенном месте нет. На пределе видимости подводник заметил якорь на конце, волочившийся по дну, и быстро нагнал его – всё это на глубине 18 м. Тем временем его компьютер тревожно показывал декомпрессионный «потолок» на глубине 21 м, а манометр сигналил, что баллон уже практически пуст. Дайвер медленно поднялся на поверхность и быстро объяснил, в чём дело, страхующему товарищу. Пока тот спешно прилаживал регулятор к полноценному баллону, пострадавший почувствовал сильное головокружение и помутнение зрения. Схватив второй баллон под мышку, он быстро ушёл вниз, почти теряя сознание. Опустившись на глубину 24 м, он восстановил ясность сознания и оставался в 3 м под декомпрессионным «потолком», рекомендованным его компьютером. Несмотря на то, что он выдышал второй баллон и поднялся на борт до момента полного рассыщения, рассчитанного компьютером, никакие симптомы ДБ не проявились.

Центральная Пацифика. Аквалангист совершал декомрессионную остановку после погружения на 60 м, когда заметил огромную и весьма возбуждённую тигровую акулу. Он был опытным подводником и хладнокровно продолжал декомпрессию, опасаясь ДБ больше, чем атаки. Однако, когда акула стала нарезать круги между ним и катером, он пересмотрел своё мнение, прервал декомпрессию, быстро всплыл на поверхность и приказал удивлённому матросу немедля сниматься с якоря и переходить на мелководье. К тому времени, как они бросили якорь в мелководной лагуне, аквалангист уже почувствовал нарастающую боль и онемение в левом плече. Он прыгнул в воду с полным баллоном и прошёл длительную РВ, полностью освободившись от признаков ДБ.

Австралия. После некоторого времени на 65 м у подводницы вдруг начал барахлить компенсатор, что привело к потере плавучести и быстрому расходованию воздуха. К то же она запуталась в спусковой линии, тем самым ещё продлив своё пребывание на глубине. Она и её партнёр стали быстро подниматься и уже у поверхности встретили группу товарищей, только начинавших спуск. Они попытались взять у них воздух для декомпрессии, но не смогли справиться с передутым желетом, и их выбросило на поверхность. Через 4 мин оба спустились на 6 м и дышали кислородом в течении получаса, а затем ещё полчаса дышали кислородом на глубине 3м. Во время РВ рядом находились два наблюдателя для страховки. По выходе из воды никаких симптомов ДБ у них не было. Тем не менее обоих отвезли в барокамеру и провели краткий лечебный курс. По всей видимости, если бы не немедленная РВ, всё могло закончиться значительно хуже…

 

Северная Австралия. После повторного погружения на 40 м аквалангист прервал декомпрессию из-за агрессивного поведения большой тигровой акулы. Через несколько минут после выхода на катер он почувствовал боль в спине, прогрессирующую раскоординацию и онемение конечностей. После безуспешной короткой (!) попытки РВ на сжатом воздухе его решили транспортировать в больницу, куда он прибыл через 36 ч после происшествия. В госпитале ему ничем не смогли помочь, а доставить его в ближайшую барокамеру оказалось невозможным из-за шторма. К тому времени потерпевший уже не мог передвигаться, что указывало на поражение как головного, так и спинного мозга. Тогда пациента опустили на глубину 8 м, где он дышал чистым кислородом в течение 2 ч, а затем подвергли РВ по австралийскому методу. После неё все симптомы ДБ исчезли. Данный случай демонстрирует эффективность грамотно проведённой РВ даже спустя длительное время после нарушения декомпрессионного режима.

Соломоновы острова. Несмотря на 8 мин декомпрессии после 15 – минутного погружения на 40 м, подводница испытывала тяжёлые симптомы нейрологической ДБ: нарушение дыхания, онемение, сильные головные боли, кратковременные отключения сознания, спазмы в нижней части живота. После 3 ч дыхания чистым кислородом на борту катера состояние не улучшилось. Пострадавшую подвергли РВ по австралийскому методу, и уже через 15 мин её состояние резко улучшилось, а спустя час все симптомы исчезли.

Ботани Бэй, Австралия. У аквалангистки на глубине закончился воздух из-за сбоя в работе оборудования. Она потеряла контроль и вылетела на поверхность после 18 – минутного плавания на 64 м, пропустив 44 мин декомпрессии. В течение пяти минут спасательная команда вернула её в воду для РВ: 30 мин кислородной декомпрессии на 6 м и 30 мин на 3 м. На поверхность она была поднята без видимых симптомов ДБ. На всякий случай её переправили в гипербарический центр. У пострадавшей наблюдались лёгкие симптомы нейрологической ДБ. После 3 – х дневного лечения её выписали без существенных симптомов. Авторитетные медики – гипербаристы подтвердили, что состояние пострадавшей было бы гораздо хуже, если бы не подводная терапия на месте.

А вот случай с прямо противоположным результатом, говорящий о том, что РВ – дело хорошее, но только при наличии опыта и грамотного плана.

Сассекс, Англия. Группа опытных аквалангистов исследовало затонувшее судно на глубине 65 м. После 20 – минутного погружения и 40 мин декомпрессии двое членов команды пожаловались на незаконченную декомпрессию. Они поднялись на борт вместе со всеми, поменяли баллоны и тут же снова прыгнули в воду для РВ. На катер они не вернулись, и их тела были обнаружены лишь через две недели. Что с ними случилось остаётся загадкой. Предполагают, что они утонули из-за развившейся нейрологической формы ДБ.

Итак, несколько приведённых отрывков из обширной гипербарической литературы и отчётов водолазных спасательных служб мира показывают, насколько эффективна может быть РВ. Но, поскольку в международном любительском подводном сообществе всё ещё действует догма о её недопустимости, решение её повести означает готовность отвечать за последствия и психологическую смелость. Уж куда проще связаться по радио с компетентными органами и терпеливо ждать помощи – хотя бы всё по букве закона! Но если пострадавший – близкий вам человек, сможете ли вы спокойно смотреть, как усиливаются симптомы ДБ, как его корёжит и как он мучается от боли? Особенно это касается технодайверов, поскольку глубоководные погружения, к сожалению, заканчиваются ДБ значительно чаще, чем любительские – и это естественно, ведь глубины и степень риска совсем другие!

Каждый, кто принимает решение о проведении РВ, обязан учитывать полный букет факторов окружающей среды: расстояние до ближайшей барокамеры («А может, как-нибудь довезём?..»), температуру воды, течения, волнения на поверхности, а первую очередь состояние самого пострадавшего, как физическое, так и психологическое. Если пациент боится снова прыгать в воду, ни в коем случае нельзя его туда отправлять – это можно сделать, только если он сам предлагает или с готовностью соглашается совершить РВ. Пожалуй, это единственное противопоказание РВ. Всё остальное не так важно. Холод? Но если человек долго плавал и заработал ДБ, значит, он хорошо термоизолирован и, скорее всего, одет в сухой костюм – значит, лишние час-два под водой его не заморозят. Если пострадавший одет в тонкий костюмчик, значит, и степень ДБ очень лёгкая, и много времени РВ не потребует. Напоминаю, что мы беседуем именно о рекомпрессии – т.е. о лечении при уже возникших симптомах ДБ, а не о профилактических мерах, которые многие любители принимают так, на всякий случай, если не успевают сделать остановку безопасности или пропускают трёхминутную остановку на 3 м, которую показывает их «аладин».

Другой серьёзный фактор, не располагающий к РВ по всем правилам, – вероятность возникновения судорог СЦНС. Дыхание чистым кислородом на глубине 9 м приводит к повышению парциального давления кислорода в организме до 1,9 атм, что выше допустимых норм. Да, такая опасность существует, поэтому рядом с пострадавшим всегда должен находиться по крайней мере один наблюдатель, и если есть возможность, дыхание должно производиться из полнолицевой маски – во избежании выпадения регулятора изо рта. Чтобы устранить этот риск, можно модифицировать предложенные формальные методы РВ и поступиться их эффективностью ради общей безопасности: осуществлять декомпрессионное дыхание не кислородом, а нитроксом или, на худой конец воздухом.

Рекомпрессия в воде ни в коем случае не должна рассматриваться как альтернатива квалифицированному лечению в барокамере, но если последняя находится в нескольких часах транспорта от места происшествия, РВ может значительно уменьшить и даже устранить признаки ДБ. Без сомнения, человек, страдающий от серьёзных симптомов ДБ, значительно лучше чувствует себя в тёплой комфортной обстановке барокамеры под наблюдением квалифицированных врачей, чем болтаясь на верёвке под катером, тоскливо пуская пузыри в толще воды. С другой стороны, квалифицированный персонал DANа или операторы барокамер на Лазурном берегу Франции сильно отличаются от их коллег где-нибудь на банановых островах или в глухих уголках Красного моря… Вот тогда лично я предпочёл бы пройти РВ, чем отдаться в руки сомнительных специалистов…Впрочем, это личное дело каждого: как говорил наш великий биохимик, академик Северин, «всё от всего зависит»…

утянуто отсюда

Leave a Reply